安田日本興亜健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)


  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(入院・外来別、医科・歯科別など)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

70歳未満の方の医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

高額療養費の計算方法

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

当組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します(合算高額療養費付加金)

当組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から20,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。
病院・診療所・調剤薬局の窓口で支払った医療費(同月、レセプト1件ごと〔入院、外来、調剤ごと別々のレセプトになります。また、高額療養費および入院時食事療養費にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除きます〕)から20,000円を差し引いた額(1,000円未満切り捨て)が支給されます。
支払いは、病院・診療所・調剤薬局から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに自動計算し、勤務先(会社)を経由(任意継続被保険者の方は、指定振込口座)し、受診した月からおよそ3ヵ月後になります。
受診した月から3ヵ月を経過しても支払いがない場合は、当組合までご連絡ください。

  • ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
  • ※1,000円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方はこちらをご覧ください。

特定疾病の治療を受けるとき

高額で治療に要する期間が長期、かつ継続して治療を行う必要がある疾病について、「特定疾病」(※下記参照)の認定を受けると、医療機関等への支払い(自己負担金額)が1カ月10,000円までで済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が標準報酬月額53 万円以上に該当する場合は、自己負担金額が1カ月20,000円までになります。

  • ※対象となる特定疾病(厚生労働大臣が定めた疾病)
  1. 人工透析を必要とする慢性腎不全
  2. 血友病
  3. 血液凝固因子製剤による後天性免疫不全症候群(HIV感染者含む)

この特例措置を受けるには、被保険者証と併せて「特定疾病療養受療証」を医療機関等の窓口に提示する必要があります。
この“受療証”は、当健保組合に申請をいただき交付します。

「特定疾病療養受療証の申請方法について

  1. 当健保組合から「特定疾病療養受療証交付申請書」を交付しますので、お問い合わせください。
  2. 上記申請書に担当している医師の証明を受け、当健保組合に申請してください。
  3. 申請内容審査後、「特定疾病療養受療証」を交付します。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(8月1日~翌月7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円未満の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。

自己負担限度額

所得区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円 67万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

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