高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは、負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額が受診月から約3ヵ月後に自動給付（申請なし）されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（入院・外来別、医科・歯科別など）に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。（入院のほか、外来診療についても利用可能）

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

参考リンク

• 医療費が高額になりそうなとき（限度額適用認定）

限度額適用認定証が不要となるケース

オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

• ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
• ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できます

高額療養費の計算方法

※最終的には自己負担額は20,430円となりますが、健保負担額は979,570円を支払うことになります。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方はこちらをご覧ください。

特定疾病の治療を受けるとき

高額で治療に要する期間が長期、かつ継続して治療を行う必要がある疾病について、「特定疾病」（※下記参照）の認定を受けると、医療機関等への支払い（自己負担金額）が１カ月10,000円までで済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53 万円以上に該当する場合は、自己負担金額が１カ月20,000円までになります。

• ※対象となる特定疾病（厚生労働大臣が定めた疾病）

1. 人工透析を必要とする慢性腎不全
2. 血友病
3. 血液凝固因子製剤による後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染者含む）

この特例措置を受けるには、被保険者証と併せて「特定疾病療養受療証」を医療機関等の窓口に提示する必要があります。
この“受療証”は、当健保組合に申請をいただき交付します。

「特定疾病療養受療証の申請方法について

1. 当健保組合から「特定疾病療養受療証交付申請書」を交付しますので、お問い合わせください。
2. 上記申請書に担当している医師の証明を受け、当健保組合に申請してください。
3. 申請内容審査後、「特定疾病療養受療証」を交付します。