• 「被保険者・被扶養者の氏名・生年月日変更届　正・副」
• 記入の方法
• 記入例

【添付書類】

• 保険証（下記に該当する場合は各々の書類も添付）


• 結婚、離婚以外で氏名変更等するときは住民票原本を添付
• 結婚等で同居していた被扶養者と別居するときは送金証明3ヵ月分添付
• 扶養している子供がいる場合、夫婦共同扶養になるため、配偶者の収入確認資料を添付（被扶養者を申請するときの添付書類の欄外の「3.夫婦共同扶養の場合は…」を参照）

• 正・副２枚とも提出が必要となります。
• 正・副は直接PC上で入力が可能です。１回の入力で正・副双方に自動反映される機能になっております。 なお、PCの機種やPDFリーダーのバージョンによっては入力機能は動作しないものもあります。