安田日本興亜健康保険組合

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病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき、保険証を提出して受診すると、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。

療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)

  • ※70歳以上75歳未満(現役並み所得者は除く)の自己負担割合は、平成20年4月から平成26年3月まで1割に据え置かれていました。
    平成26年4月1日以降に70歳に達する人については、70歳になった月の翌月以後の診療分から自己負担割合が2割となります。
  • ※平成26年3月31日以前に70歳に達している人は引き続き1割負担となります。
  • ※70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
  • ※現役並み所得者:70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額28万円以上の人が該当します。こちらをご参照ください。

健康保険では、業務外の病気やけがに対して行う保険給付を「療養の給付」(被扶養者の場合は「家族療養費」)といいます。医療機関で支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。

当組合では、1ヵ月の自己負担が20,000円を超えると付加給付が支給されます

当組合の場合、病院の窓口で支払った1ヵ月の医療費から20,000円を差し引いた額を、後日、当組合から支給いたします。これを「一部負担還元金」(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)といいます。
病院・診療所・調剤薬局の窓口で支払った医療費(同月、レセプト1件ごと〔入院、外来、調剤ごと別々のレセプトになります。また、高額療養費および入院時食事療養費にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除きます〕)から20,000円を差し引いた額(1,000円未満切り捨て)が支給されます。
支払いは、病院・診療所・調剤薬局から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに自動計算し、勤務先(会社)を経由(任意継続被保険者の場合は、指定振込口座)し、受診した月からおよそ3ヵ月後になります(請求手続きの必要はありません)。
受診した月から3ヵ月を経過しても支払いがない場合は、当組合までご連絡ください。

医療費(自己負担額)が高額になった場合は、計算例「医療費が高額となったとき ■高額療養費の計算方法」をご参照ください。


入院した場合の食事

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき360円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食260円)を自己負担することになっています。

実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき640円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。

また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき460円の食費と1日につき370円(※1)の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。

  • ※1:医療の必要性の高い方(医療区分Ⅱ、Ⅲ)の食費負担額は360円、居住費負担額は200円
    (指定難病患者の食費負担額は260円、居住費負担額は0円)
  • ※2:低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。

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