• 記入の方法
• 記入例

• 記入の方法

• 「雇用保険の失業給付等に係る誓約書」

• 「被扶養者現況表」

• 「被扶養者状況説明書」

• 「夫婦共同扶養に係るチェックシート」

• 「収入調査書（民生委員調査用）」

• 「収入調査書（事業主調査用）」

• 「事業主証明書様式」

• ※年収の壁・支援強化パッケージへの対応で対象の方のみ提出いただきます。

• 「同一グループ事業主転籍者用チェックシート」

• 「限度額適用認定申請書」

• WEB申請はこちら（マイヘルスウェブ）

• 記入例

• 「療養費支給申請書（立替払い）」
• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 「靴型治療用装具 写真貼付台紙」
  • ※短下肢装具、足（靴）底に係るソール等の申請の場合は不要です。
• 「療養費支給申請書（はり・きゅう・按摩・マッサージ）」

• 記入例（立替払い）
• 記入例（治療用装具）
• 記入例（はり・きゅう・按摩・マッサージ）

• 記入例（在職者用）
• 記入例（退職者用）
• 記入例（健康保険加入状況等確認書）

• ※提出方法・提出先のページを参照

• 「出産育児一時金支給申請書（本人・家族）」

• 記入例

• ※海外駐在員の場合は、事業主

• 「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」

• 「出産育児一時金等内払（差額）支払依頼書」

• 「出産手当金支給申請書」

• 「埋葬料支給申請書（本人・家族）」

• 記入例

• ※提出方法・提出先参照

「海外療養費支給申請書」
（療養費支給申請書）（NO.1のみ掲載）

• 「診療内容明細書」
• 「歯科診療内容明細書」
• 「領収明細書」
• 「調査に関わる同意書」
• 「健康保険用国際疾病分類表」

• 添付書類および注意事項について

• ※海外駐在員の場合は、事業主

• 「特定疾病療養受療証交付申請書」

• 記入例

• 「傷病届」（相手がいない場合）

• 「第三者の行為による災害届」（相手がいる場合）

• 「事故発生状況報告書」（相手がいる場合）

• 「念書」（相手がいる場合）

• 「出産費資金貸付申込書」

• 「高額医療費資金貸付申込書」

• 「肺がん検診受診証明書」
  （検診結果表のコピーを添付できない場合は、本証明書が必要です。）

• 「婦人科検診補助金支給申請書」

• 申請書

• 「婦人科検診受診証明書」
  （検診結果表のコピーを添付できない場合は、本証明書が必要です。）

• 「禁煙治療費補助金支給申請書」