【「入院」または「外来」診療を受けた場合】

1.病院内で薬を処方された場合

申請の際、次の1～5の書類は原本を、6の書類については写しを提出してください。

1. 療養費支給申請書（No.1）
2. 診療内容明細書
   （1枚目を担当医へ作成依頼してください。また、2枚目に邦訳が必要となります。）
3. 領収明細書
   （1枚目を担当医または病院事務担当者へ作成依頼してください。また、2枚目に邦訳が必要となります。）
4. 領収書
5. 調査に関わる同意書
6. 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し

2.病院外で薬を処方された場合

申請の際、次の1～5の書類は原本を、6の書類については写しを提出してください。

1. 療養費支給申請書（No.1）
2. 診療内容明細書
   （1枚目を担当医へ作成依頼してください。また、2枚目に邦訳が必要となります。）
3. 領収明細書
   （1枚目を調剤薬局事務担当者へ依頼するかまたは本人が記入してください。また、2枚目に邦訳が必要となります。）
4. 領収書
5. 調査に関わる同意書
6. 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し

◎上記1．2．については、“3.領収明細書”の作成者が異なります。

• ※担当医が「診療内容明細書」を作成する際、4．「健康保険用国際疾病分類表」が必要になりますので、作成依頼するときに必ず持参してください。
  ただし、当組合への申請時には当該分類表の提出は不要です。
  

【「歯科」診療を受けた場合】

申請の際、次の1～5の書類は原本を、6の書類については写しを提出してください。

1. 療養費支給申請書（No.1）
2. 歯科診療内容明細書
   （1枚目を担当医へ作成依頼してください。また、2枚目に邦訳が必要となります。）
3. 領収明細書
   （上記2．「歯科診療内容明細書」と併せて、1枚目を担当医へ作成依頼してください。また、2枚目に邦訳が必要となります。）
4. 領収書
5. 調査に関わる同意書
6. 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し

• ※担当医が「診療内容明細書」を作成する際、4．「健康保険用国際疾病分類表」が必要になりますので、作成依頼するときに必ず持参してください。
  ただし、当組合への申請時には当該分類表の提出は不要です。

【「調剤」のみ（薬局で薬の処方だけ）受けた場合】

申請の際、次の1～4の書類は原本を、5の書類については写しを提出してください。

1. 療養費支給申請書（No.1）
2. 領収明細書
   （1枚目を調剤薬局事務担当者へ依頼するか、または本人が記入してください。また、2枚目に邦訳が必要となります。）
3. 領収書
4. 調査に関わる同意書
5. 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し

≪注意事項について≫

1. 1ヵ月毎、1医療機関毎、さらに「入院」・「外来」・「調剤」・「歯科」の別に申請書類一式が必要となります。
   
   
   • 例1）同月中に2つの医療機関の「外来」にて受診された場合、それぞれ（2つ）の申請書類一式を提出していただきます。
   • 例2）同月中に、同医療機関にて「入院」・「外来」にて受診され、調剤薬局にて薬の処方を受けた場合（「調剤」）、それぞれ（3つ）の申請書類一式を提出していただきます。
2. 各明細書について医師等への記入依頼が困難で、医療機関等より「診療内容明細書」に代わる書類を受け取っている場合、当該書類に邦訳をつけて申請されても構いません（支給審査の際、減額または支給審査が行えない場合もあります）。また、当組合所定の「診療内容明細書（1枚目）」に“別紙参照”と記入し、併せて提出していただきます。
3. 申請書類の不足および記入漏れがある場合、支給審査が行えず、海外療養費の支払いができませんのでご注意ください。
4. 海外駐在員および同行している被扶養者の方は、「旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し」は不要です。ただし、派遣された国以外での業務外（休暇旅行中）に生じた療養費申請の場合は除きます。